ANEXO VI DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 10 DE MARÇO DE 2012
(Alterado pelo Anexo VI
pelo Conv. ICMS 76/13, DOU 30/07/2013, efeitos do Ato
Declaratório Confaz nº16, DOU 16/08/2013).
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IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |
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01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1 |
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Nome |
CPF CNH: |
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02 - ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça,
etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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E-mail |
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03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2 |
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Nome |
CPF CNH |
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04 - ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça,
etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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E-mail |
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05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3 |
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Nome |
CPF CNH |
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06 - ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça,
etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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E-mail |
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DECLARAM
O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S)
CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES
PRESTADAS. |
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Identificação |
Assinatura |
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Requerente/Representante Legal |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
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ANEXAR: CÓPIA DA
CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAÇÃO - CNH DO(S)
CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S). |
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