ANEXO V DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 10 DE MARÇO DE 2012

		Carimbo Padronizado CNPJ
DECLARAÇÃO SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
__________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº______________________, responsável pela unidade de saúde _____________________________________________________________, CNPJ nº _______________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).
	O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.
________________________________ LOCAL/DATA) _________________________________________________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
Dispõe o art. 299 do Código Penal: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.....”