LAUDO DE AVALIAÇÃO

SÍNDROME DE DOWN

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ____________________________

Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino Feminino

Identidade no

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Descrição Detalhada da Deficiência

_______________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome: ________________________________________

Endereço: _____________________________________

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

_______________

Assinatura do responsável